O que fazer em caso de negativa pelo plano de saúde

O plano de saúde negou cobertura ao tratamento – e agora?

Os reflexos da crise econômica do país também impactam diretamente os brasileiros no âmbito da saúde. 

O sistema público de saúde nacional, muito embora de extrema importância, está em derrocada. 

Por conta disto, em busca de maior conforto e segurança, é comum as pessoas optarem pela adesão aos conhecidos planos de saúde, pagando para assegurar um serviço médico, hospitalar e ambulatorial de maior qualidade e de forma ágil, ainda que na prática isto não se confirme.

Isto porque, situações em que os beneficiários têm seu tratamento negado pelo plano de saúde são corriqueiras, causando desconforto e frustração em um momento de vulnerabilidade por parte do cliente.  

Se você passou por alguma infeliz ocasião advinda das operadoras dos planos de saúde, pela qual houve a negativa para realizar exames, fornecimento de medicamentos ou a prestação de outros serviços, confira este artigo e entenda como proceder nestes casos. 

Agência Nacional de Saúde – ANS 

Antes da contratação, você deve certificar se a operadora está registrada junto à Agência Nacional de Saúde – ANS, o que pode ser feito diretamente no respectivo site oficial da agência reguladora. 

Cumpre observar que, ainda assim, o efetivo registro não é a garantia da prestação de um atendimento eficiente. 

Devida prestação dos serviços e danos morais

A conduta negativa por parte da operadora pode gerar, em diversos casos, além da obrigatoriedade de cobertura, também o direito à indenização por danos morais aos beneficiários. 

Em outras palavras, diante de um cenário no qual além de suportar os efeitos negativos de uma doença por exemplo, você acaba passando por transtornos em razão da abstenção de uma cobertura pelo plano de saúde,  é absolutamente viável socorrer-se do Poder Judiciário para fazer valer seus direitos (tanto no sentido compelir o atendimento daquilo anteriormente negado, como a reparação civil – no sentido de compensação – pelo dano moral eventualmente ocorrido.

Algumas das ocorrências mais habituais em que pode restar configurado o dano moral são as seguintes:

• Impedimento a diversos exames, especialmente aqueles mais caros
• Dificuldade em obter medicamentos
• Carência de tempo no contrato superior ao permitido pela ANS
• Negativa de cobertura em razão da alegação, por parte do plano de saúde, de doença pré-existente
• Negativa de cobertura para cirurgia bariátrica, outros tratamentos para obesidade
• Negativa de cobertura para realização de cirurgia plástica reparadora

Entretanto, para caracterização do dano moral, é necessário se avaliar caso a caso, sendo tal incumbência do Poder Judiciário.

Amparo no Código de Defesa do Consumidor 

Além disto, segundo os princípios do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), as operadoras são consideradas fornecedoras de serviço e seus clientes possuem tratamento na qualidade de consumidores, parte esta hipossuficiente da relação jurídica estabelecida, o que permite fornecer tratamento diferenciado ao consumidor, já que é reconhecidamente o lado mais fraco desta relação.

Desta forma, a disciplina regida neste código pode ser aplicada à situação fática existente, em conjunto com as leis mais específicas da área de saúde, bem como a Lei 9.656/98, que rege justamente os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Orientações em caso de negativa de cobertura do plano de saúde

O primeiro passo ao consumidor que tiver negada a cobertura do plano de saúde é reunir todas as informações voltadas ao atendimento e ao seu tratamento, bem como relatórios médicos, requisições de exames, laudos, atestados, receitas de medicamentos, entre outros. 

Além disto, é necessário solicitar ao convênio que a negativa seja formalizada por escrito, nos termos da Resolução Normativa nº 319/2013 da ANS, inclusive, havendo sujeição à multa em caso de descumprimento. 

Caso a negativa ocorra de forma verbal, é importante atentar-se ao número do protocolo e a data em que a ligação foi realizada.

Ainda nesta busca de informações, o consumidor pode realizar o registro junto a ANS e também no PROCON, medidas estas que se direcionam à devida prestação do serviço por parte das operadoras, nos termos dispostos pela ANS.

Por fim, o consumidor que tiver a negativa de autorização pelo plano de saúde, amparado pela legislação, pode buscar pela via judicial com o objetivo de resguardar a prestação do serviço de saúde e eventualmente a reparação de dano moral decorrente de tal conduta.

Lembre-se de consultar por advogado especialista em planos de saúde para avaliar seus documentos e fornecer as orientações e suporte jurídico adequado para o caso concreto.

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