Negativa de tratamento urgente: saiba como agir em caso de recusa do plano de saúde

Negativa de tratamento urgente: saiba como agir em caso de recusa do plano de saúde

O sistema de saúde pública no Brasil pode se mostrar deficitário em muitos aspectos e não amparar amplamente o cidadão. Buscando fugir dessa realidade muitos brasileiros optam por pagar um plano de saúde, tentando se resguardar caso necessite de atendimento médico, mas não se preparam para uma possível negativa de tratamento.

Então, o que a princípio soa como uma boa ideia pode se transformar em uma dor de cabeça. Imagina você ter um plano de saúde e quando precisa de atendimento urgente tem acesso negado? O que fazer nesta situação?

Hoje, falaremos sobre como proceder caso você tenha seu tratamento ou atendimento negado pelo plano de saúde, regras para obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde e como um advogado especialista em planos de saúde pode ajudar nessas situações.

Enfermeira em um hospital

Atendimento 24h de Tribunais

A recusa a atendimento médico de urgência é uma prática abusiva cometida pelas empresas de plano de saúde. Mesmo em casos em que o período de carência para tratamento da doença ainda não foi alcançado, este tipo de atendimento não pode ser negado.

Desta forma, caso o atendimento não seja de urgência deve-se verificar o contrato e a lista de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) e também o que diz o Código de Defesa do Consumidor. Mas caso o procedimento seja essencial para a vida e saúde do paciente, o atendimento não pode ser negado em nenhuma hipótese pelo plano de saúde.

Então, o que você pode fazer para reverter esta situação de negativo da operadora de plano de saúde?

Todos os Tribunais de Justiça do Brasil possuem regime de plantão para lidar com casos urgentes tais como um plano de saúde que não autoriza atendimento de urgência, como uma internação ou até cirurgia pela qual o paciente não pode esperar.

Regra de obrigatoriedade para atendimento urgente

Os planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999 são obrigados a prestar atendimento de urgência e emergência após 24h da assinatura do contrato.

Assim, após 24 horas da contratação, o plano deve garantir atendimento de urgência e emergência. Caso o atendimento seja de emergência, ainda pode haver a limitação das primeiras 12 horas que podem ser estendidas de acordo com o plano. Já os atendimentos de urgência não têm limitação.

O que fazer ao receber uma negativa do plano de saúde?

Ao receber uma negativa do plano de saúde, o paciente beneficiário deve solicitar essa comunicação por escrito.

Esteja atento, a comunicação por escrito servirá como meio de prova para você se resguardar e é seu direito recebê-la.

A comunicação deve ser escrito em linguagem clara e indicar o motivo da negativa de acordo com o contrato que foi assinado.

Isto é, a cláusula do contrato na qual o plano de saúde baseou sua negativa de tratamento deve estar explícita na comunicação por escrito.

É fundamental frisar que esse documento não pode ser negado, caso a empresa que gere o plano de saúde se negue a emitir a comunicação por escrito, ela pode ser multada pela ANS.

Caso a negativa de tratamento seja infundada, será possível tomar medidas cabíveis para que a empresa se responsabilize pelos serviços para quais foram contratados.

Entrar com um pedido judicial contra a empresa é uma opção e dentro desse pedido pode-se solicitar a autorização para realização de procedimentos, o reembolso de custos do tratamento ou atendimento que foi negado e até uma compensação por danos morais.

Também é possível acionar a ANS e abrir uma reclamação junto da agência ou junto aos órgãos de proteção do consumidor, como o PROCON. Essas reclamações podem ser feitas de forma virtual junto aos sites das instituições ou de maneira presencial.

 

É possível conseguir uma indenização por danos morais diante da negativa de tratamento?

Sim, é possível.

Caso a operadora do plano de saúde se negue a realizar algum procedimento de forma indevida é possível pedir uma compensação, mas para que isso ocorra é necessário se atentar a alguns detalhes.

Primeiramente, busque guardar todos os documentos e informações do tratamento médico solicitado. Receitas médicas, laudos, exames, solicitações podem ser muito úteis durante o processo.

A comunicação por escrito que foi solicitada à operadora do plano de saúde também será fundamental aqui, por isso é imprescindível que se peça esse documento, pois essa é uma garantia que o beneficiário tem.

Também busque manter o registro dos protocolos de atendimento junto à sua operadora do plano de saúde, caso o atendimento tenha se dado por telefone. Esses registros também serão úteis durante o processo.

É válido apontar que nos casos em que esteja explícito no contrato a não realização de determinados tratamentos, como cirurgias, exames, entre outros, a negativa de atendimento não é protegida pela ANS, mas isso não é válido para tratamentos de urgência.

 

Documentos necessários para uma ação em caso de negativa de tratamento

 

Não deixe de ter em mãos documentos como RG, carteirinha do plano de saúde, contrato do plano ou apólice de seguro, laudos, relatórios médicos, exames, últimos boletos pagos e a formalização por escrito da negativa do plano de saúde ou o número do protocolo da negativa que foi realizada pelo telefone.

Com certeza estes serão documentos essenciais para demonstrar ao juiz a necessidade de autorização judicial dos procedimentos.

 

Como me resguardar e escolher um plano de saúde que atenda minhas necessidades?

Busque escolher uma operadora de saúde com boas referências. Verifique se a empresa está cadastrada na ANS para confirmar que ela segue as diretrizes nacionais.

Também é fundamental consultar a rede de cobertura do plano antes de assinar o contrato. Analise bem os procedimentos cobertos e o contrato que será assinado, de preferência entre em contato com um profissional durante este processo.

Checar com antecedência se a rede de atendimento e os procedimentos cobertos pelo plano estão de acordo com suas expectativas podem evitar uma grande dor de cabeça futura, bem como estar ciente do que fazer em caso de negativa de tratamento.

Assim, se você tem preferência por algum procedimento e precisará dele no futuro, não deixe de conferir se este será coberto pelo seu plano de saúde para tratamento fora da urgência.

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